Hematologie

• Hemoleucograma completa
• Numaratoare reticulocite
• Examen citologic al frotiului sangvin
• VSH
• Examen microscopic frotiu picatura groasa
• APTT
• Fibrinogen
• INR
• Timp Quick si INR
• Timp de coagulare
• Timp de sangerare
• Timp Howell
• Determinare grup sangvin Rh
• Determinare grup sangvin ABO
• Celule lupice
• Test Coombs direct si indirect

Inapoi

Hemoleucograma

Hemoleucograma completa consta din masurarea urmatorilor parametri:

• numar de leucocite;
• numar de eritrocite;
• concentratia de hemoglobina;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitara medie (HEM), concentratia medie de hemoglobina (CHEM) si largimea distributiei eritrocitare (RDW);
• numar de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si largimea distributiei trombocitare (PDW);
• formula leucocitara;

Hemoleucograma este un test screening de baza, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentand adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic si diagnosticul diverselor afectiuni hematologice si nehematologice.

Pregatire pacient

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemancate) sau postprandial (trebuie totusi evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiti parametri ai hemogramei).
Sexul, varsta pacientului, precum si anumite conditii cum ar fi: starea de soc, varsaturi incoercibile, administrarea masiva de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum si anumite tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului. Este de preferat evitarea pe cat posibil a stresului in momentul recoltarii.

Specimen recoltat, recipient si cantitate recoltata– sange venos recoltat pe anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA); la copii mici se poate recolta sange capilar din deget pe heparina (microtainer).
Se amesteca continutul prin inversiunea usoara a tubului de cca. 10 ori.
Tubul trebuie sa fie umplut cel putin trei sferturi pentru ca raportul sange/anticoagulant sa fie optim (concentratia recomandata de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de sange).

Cauze de respingere a probei

• tub incorect;
• specimen coagulat;
• specimen hemolizat;
• cantitate insuficienta.

Stabilitate proba - 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) – pentru determinarea hemoglobinei si numaratorile de celule. Este recomandat ca probele sa fie analizate in primele 6 ore de la recoltare.

Metoda de determinare – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor si focusare hidrodinamica.

NUMARUL DE ERITROCITE (NUMARUL DE CELULE ROSII)

Numarul de eritrocite reprezinta testul de baza pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate in continuare prin masurarea concentratiei de hemoglobina si a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculeaza indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizeaza din punct de vedere calitativ populatia eritrocitara.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sange, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiratia tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala functie constand in transportul 02 de la plaman la tesuturi si transferul CO2 de la tesuturi la plaman. Acest lucru se realizeaza prin intermediul hemoglobinei continute in eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav confera raportul volum/suprafata optim pentru schimbul de gaze si le asigura acestora deformabilitatea in timpul traversarii microcirculatiei.

Indicatii – in combinatie cu hematocritul si concentratia de hemoglobina, numarul de eritrocite este util in detectarea si monitorizarea anemiei si eritrocitozei/policitemiei.

Metoda de determinare – eritrocitele sunt numarate de analizorul automat in timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate intr-un singur rand prin metoda de focusare hidrodinamica.

Valori de referinta – valori diferite in functie de varsta si sex; se exprima in numar de eritrocite x106/μL (mm3) sau numar de eritrocite x1012/L9.

Semnificatie clinica

Numarul de eritrocite este influentat de modificarile volumului plasmatic, ca de exemplu in sarcina sau in tulburari ale echilibrului hidro-electrolitic.

1. Scaderea numarului de eritrocite: determina anemie. Anemia este definita din punct de vedere functional printr-o masa eritrocitara insuficienta pentru asigurarea unei cantitati adecvate de oxigen tesuturilor periferice.
In anemia acuta datorata hemoragiei, numarul de eritrocite si concentratia de hemoglobina raman nemodificate in primele ore datorita pierderii concomitente de plasma; ele incep sa scada pe masura ce se produce corectia deficitului volemic.
In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin cresterea compensatorie a volumului plasmatic, iar numarul de eritrocite si hematocritul sunt de obicei scazute.

2.Cresterea numarului de eritrocite (concentratiei de hemoglobina si/sau hematocritului) determina eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul cresterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecinta reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativa/falsa).

Clasificarea eritrocitozei

A. Eritrocitoza/policitemie relativa (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sindromul Gaisbőck.
B. Policitemie (eritrocitoza absoluta)
1. Policitemie primara: policitemia vera; policitemia primara familiala.
2. Policitemie secundara:

• Secundara scaderii oxigenarii tisulare (eritrocitoza fiziologica/hipoxica):
• eritrocitoza de altitudine;
• boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonara primara;
• boli congenitale de cord cianogene;
• sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolara primara; sindromul Pickwick; apneea de somn;
• hemoglobine anormale: ereditare/dobandite (medicamente, substante chimice, fumat: carboxihemoglobina);
• policitemia familiala.
• Secundara productiei aberante de eritropoietina (eritrocitoza nefiziologica):
• boli renale: carcinomul renal si alte tumori renale; rinichiul polichistic; rinichiul in potcoava; hidronefroza; stenoza de artera renala;
• carcinomul hepatocelular si alte tumori hepatice;
• tumori vasculare cerebeloase;
• leiomiomul si tumori fibroide uterine;
• boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovariene virilizante, sindrom Barter, feocromocitom;
• medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina;
• policitemia familiala.

3. Policitemie idiopatica.

Interferente
1. Recoltarea cu pacientul in pozitie culcata determina scaderea numarului de eritrocite (si hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spatiul interstitial spre circulatie datorita modificarii presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).
2. Stresul poate determina cresterea numarului de eritrocite.
3. Staza venoasa prelungita >2 minute in timpul venopunctiei determina cresterea numarului de eritrocite cu ~10% (si cresterea semnificativa a hematocritului). De asemenea, recoltarea dupa efort fizic intens determina cresterea numarului de eritrocite cu pana la 10% (ca si cresterea concentratiei de hemoglobina). Toate acestea se datoreaza hemoconcentratiei.
4. Deshidratarea cu hemoconcentratie consecutiva (soc, arsuri severe, obstructie intestinala, varsaturi/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenta anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masiva de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite.
5. Prezenta aglutininelor la rece in titru mare determina, daca sangele este pastrat la temperatura camerei, niveluri fals scazute ale numarului de eritrocite si un VEM fals crescut; in consecinta hematocritul este fals scazut, iar HEM si CHEM sunt crescute.
6. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate interfera cu determinarea numarului de eritrocite.
7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esentiala) pot fi numarate ca eritrocite.
8. Numeroase medicamente pot determina cresterea sau scaderea numarului de eritrocite:

• pot scadea numarul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;
• pot determina cresteri ale numarului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina, mycophenolatul.

HEMATOCRITUL (VOLUMUL PACHETULUI DE CELULE)

Hematocritul masoara raportul dintre volumul ocupat de eritrocite si volumul sanguin total.
Indicatii – detectarea si monitorizarea anemiei si policitemiei.
Metoda de determinare – analizorul automat calculeaza hematocritul prin determinarea numarului de eritrocite/L de sange si masurarea amplitudinii impulsurilor in eritrocite prin metoda luminii dispersate9.
Valori de referinta – diferite in functie de varsta si sex. Hematocritul se exprima ca fractie decimala/ca procent9.

Semnificatie clinica

Hematocritul depinde de masa eritrocitara, volumul eritrocitar mediu si volumul plasmatic.
1.Scaderea hematocritului:

• anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic;
• cresterea volumului plasmatic (sarcina).

2. Cresterea hematocritului:

• eritrocitoza/policitemie;
• hemoconcentratie (ex.: soc; aport insuficient de lichide: copii mici, varstnici; poliurie etc.).

Valori critice– un Hct <20% poate determina insuficienta cardiaca si deces;
Hct >60% se asociaza cu coagularea spontana a sangelui.

Interferente

1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficienta de sange) determina scaderea volumului eritrocitar si in consecinta scaderea Hct determinat manual (efect mai pronuntat pentru K3-EDTA decat pentru K2-EDTA).
2. In sangele arterial Hct este cu ~2% mai mare decat in sangele venos.
3.In reticulocitoza,leucocitoza marcata,prezenta de crioglobuline sau macrotrombocite in analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor si leucocitelor intra in calculul Hct).
4. Valori fals scazute ale Hct pot aparea in cazuri de hemoliza in vitro, autoaglutinare, microcitoza.

HEMOGLOBINA

Hemoglobina reprezinta componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) si serveste ca vehicul pentru transportul O2 si CO2.
Indicatii - impreuna cu Hct si numarul de eritrocite, este utila pentru detectarea si monitorizarea anemiei si policitemiei.
Metoda de determinare– Hb este determinata automat prin metoda fotometrica in urma conversiei in SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate.
Valori de referinta – diferite in functie de varsta si sex . Hb se exprima in g/L sau g/dL.
Semnificatie clinica
1.Scaderea hemoglobinei sub nivelurile de referinta determina aparitia anemiei. Hb trebuie evaluata impreuna cu Hct, numarul de eritrocite, indicii eritrocitari si morfologia celulara pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normala a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorata hemoragiei acute.
In sarcina concentratia de hemoglobina scade cu 2–3 g/dL datorita unei cresteri disproportionate a volumului plasmatic fata de masa eritrocitara19.
La nou-nascut masa eritrocitara este mai mare la nastere decat la adult si scade continuu in prima saptamana de viata, Hb putand ajunge pana la 9 g/dL in saptamanile 11–12 de viata (anemie fiziologica). Scaderea apare mai precoce si este mai pronuntata la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani; la varstnici apare o scadere graduala a concentratiei de hemoglobina.
2. Cresterea hemoglobinei apare in eritrocitoza/policitemie. Dupa convietuirea un timp indelungat la altitudine survine o crestere a Hb corespunzatoare la 1 g/dL pentru 2000 m.
Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiaca si poate surveni decesul;
o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentratiei6.
Interferente 1.Turbiditatea serului datorata hiperlipemiei(hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determina valori fals crescute ale hemoglobinei.
2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).
3.Efortul fizic intens poate determina cresterea Hb.
4. Interferente medicamentoase

• numeroase medicamente pot scadea Hb;
• pot creste Hb: gentamicina, methyldopa.

INDICII ERITROCITARI

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului si continutului in hemoglobina se realizeaza prin masurarea sau calcularea urmatorilor parametri:
Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezinta volumul ocupat de un singur eritrocit.
Metoda de determinare– VEM este calculat dupa urmatoarea formula:

Prin metoda automata VEM este determinat prin impartirea sumei volumelor eritrocitare la numarul de eritrocite. Valori de referinta - VEM se exprima in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-nascuti, precum si la varstnici; valori mai mici la copii pana la 18 ani ).
Semnificatie clinica
VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor si poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectarii eritrocitare. Impreuna cu ceilalti indici eritrocitari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemiei. VEM depinde de osmolaritatea plasmatica si numarul diviziunilor eritrocitare.
1. VEM normal: anemie normocitara (daca se asociaza cu RDW <15).
2. VEM scazut (<80 fL): anemie microcitara. Majoritatea anemiilor microcitare se datoreaza sintezei deficitare de hemoglobina, adesea asociata cu deficitul de fier sau cu alterarea utilizarii fierului, precum si cu unele conditii ereditare. Datorita acestei deficiente precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decat in mod normal, ducand la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >15.
3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitara. Pe baza criteriilor biochimice si morfologice anemiile macrocitare se pot imparti in doua grupuri: anemii megaloblastice si non-megaloblastice.
Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) – este o masura a continutului mediu de hemoglobina pe eritrocit.
Metoda de determinare HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Valori de referinta – HEM se exprima in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-nascut).
Semnificatie clinica – in majoritatea anemiilor HEM se coreleaza cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM determina in general, daca nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibila (anemiile macrocitare, anemia regenerativa observata de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-nascut).
Interferente 1.Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determina HEM fals crescut (Hb fals crescuta).
2. Concentratie crescuta de heparinadetermina HEM fals crescut.
3. Prezenta aglutininelor la rece determina HEM fals crescut.
Concentratia eritrocitara medie de hemoglobina (CHEM) – masoara concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb si volumul de eritrocite).
Metoda de determinare– CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Valori de referinta – CHEM se exprima in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L).
Semnificatie clinica – VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemiilor, dar HEM si CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic. Totusi, au un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece acesti indici variaza foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, daca pacientul nu este transfuzat.
Datorita comportamentului similar al volumului eritrocitar si continutului in Hb al fiecarui eritrocit in parte, CHEM ramane constant in multe afectiuni hematopoietice.
1. CHEM scazut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia feripriva, unele talasemii).
2. CHEM crescut:cu exceptia sferocitozei ereditare si a unor cazuri homozigote de siclemie si hemoglobina C, CHEM nu depaseste valoarea de 37 g/dL; aceasta valoare este aproape de nivelul de solubilitate a Hb si cresterea in continuare a concentratiei de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratetea determinarii CHEM depinde de factorii care afecteaza masurarea fie a Hct, fie a Hb.
Interferente 1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece in titru mare, prezenta derulouri.
2. In hiperglicemia marcata (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scazut (VEM si Hct fals crescute).
Largimea distributiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifica heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoza).
Metoda de determinare– RDW este calculat de analizorul automat in functie de prezenta de anomalii ale frecventei relative la anumite niveluri de discriminare, existenta a doua sau a mai multor “peak”-uri si largime de distributie anormala. Distributia VEM intr-o proba este prezentata sub forma unui grafic in care pe abscisa se proiecteaza volumul eritrocitar, iar pe ordonata frecventa relativa.

Valori de referinta– 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocitar.
Semnificatie clinica
RDW este util in caracterizarea initiala a anemiilor, in particular a anemiei microcitare, desi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore necomplicate, in care VEM este scazut, iar RDW normal de anemia feripriva, in care VEM este scazut, iar RDW crescut (cresterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier). RDW este usor crescut in beta-talasemia minora cu anemie usoara . De asemenea permite diferentierea intre anemia din bolile cronice (VEM normal/scazut, RDW normal) si anemia feripriva incipienta (VEM normal/scazut, RDW crescut)7;16.
RDW crescut: anemia feripriva, anemia megaloblastica, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitica imuna, reticulocitoza marcata, prezenta de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacientii transfuzati sau cei tratati recent pentru deficiente nutritionale).
RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemoragica acuta, anemia aplastica, sferocitoza ereditara, boala cu Hb E, siclemia.
Nu exista o cauza cunoscuta pentru RDW scazut.
Interferente: 1. Alcoolismul creste RDW.
2. Prezenta aglutininelor la rece

NUMARUL DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE)

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-ovalare, plate, in forma de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc in maduva osoasa incepand cu celula progenitoare multipotenta, continua cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitara si maturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, doua treimi din trombocite se gasesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splina. Trombocitele sunt implicate in hemostaza si in initierea proceselor de reparare tisulara si vasoconstrictie dupa injuria vasculara si in timpul proceselor inflamatorii, aderarea si agregarea plachetara avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupa rupturile din peretii vaselor mici.

Indicatii:

• investigarea unei sangerari neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli trombotice;
• in cadrul unui profil de coagulare;
• monitorizarea bolilor asociate cu insuficienta medulara;
• monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulara (iradiere, chimioterapie etc.).

Metoda de determinare – trombocitele sunt numarate de analizorul automat prin aceeasi metoda ca eritrocitele, in timpul directionarii lor intr-un singur rand printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamica.
O estimare a numarului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constituie un control valoros al numarului de trombocite determinat prin metoda automata. In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/camp reprezinta ~10000 Tr x106/L. In consecinta, un frotiu normal trebuie sa prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp15.
Valori de referinta - 150-450 x 103/μL.
Semnificatie clinica
1.Cresterea numarului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)
A. Trombocitoza tranzitorie – se datoreaza mobilizarii trombocitelor din pool-ul extravascular: efort fizic, nastere, administrare de epinefrina.
B. Trombocitoza primara:

• Trombocitemia ereditara (rara; autosomal dominanta; mutatie a genei trombopoietinei de pe cromozomul 3).
• Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonala): trombocitemia esentiala, policitemia vera, leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida cu mielofibroza.

C. Trombocitoza secundara/reactiva (productia persistenta a unuia sau mai multor factori trombopoietici, in special interleukina 6, care actioneaza asupra megakariocitelor):

• boli infectioase;
• boli inflamatorii;
• boli maligne;
• regenerarea rapida dupa hemoragie/anemie hemolitica;
• rebound dupa refacerea post-trombocitopenie;
• asplenia anatomica (splenectomie)/functionala (de exemplu din siclemie);
• deficitul de fier;
• postchirurgical.

In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventa si poate constitui un mecanism fiziopatologic important in producerea hemoragiei si trombozei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice si anormale functional. Pacientii cu trombocitoza reactiva pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia si tromboza sunt neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale functional.
2. Scaderea numarului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventa cauza de sangerare. Trombocitopenia poate aparea prin mecanisme diferite:
A. Distructie accelerata a trombocitelor: este cea mai frecventa cauza de trombocitopenie; aceasta determina stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numarului, marimii si maturatiei megakariocitelor medulare.

• Datorata unor procese imunologice:
• autoimune: idiopatica/secundara (infectii, sarcina, boli vasculare de colagen, boli limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG si/sau IgA, mai rar IgM, care activeaza complementul si determina scurtarea duratei de viata a trombocitelor prin indepartarea din circulatie de catre sistemul fagocitic mononuclear splenic;
• aloimune: trombocitopenie neonatala; purpura posttransfuzionala.

Datorata unor procese non-imunologice:

• microangiopatii trombotice: coagulare intravasculara diseminata, purpura trombotica trombocitopenica, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcina (hemoliza/eclampsie, cresterea enzimelor hepatice si scaderea trombocitelor);
• alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroza extensiva, proteze vasculare, catetere, circulatie extracorporeala etc.);
• infectii: virusuri (rubeola/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma pneumoniae, protozoare (malarie).

B. Productie scazuta de trombocite:

Hipoplazie megakariocitara: medicamente mielosupresive (agenti alchilanti, antimetaboliti, medicamente citotoxice), radiatii ionizante, anemie aplastica, boli medulare infiltrative, medicamente care produc hipoplazie medulara prin mecanism idiosincrazic (cloramfenicol), substante care supreseaza selectiv megakariocitele (clorotiazide, estrogeni, etanol).

Trombopoieza ineficienta: anemia megaloblastica.

Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina; trombocitopenia ciclica.

Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitala, trombocitopenia cu absenta radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich (microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritropoieza, sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc.

Purpura trombocitopenica amegakariocitara pura dobandita (rara).

C. Distributie anormala a trombocitelor:

Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infectioase); de obicei trombocitopenie usoara = 50-100×103/μL.

Hipotermia.

Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive.

Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imuna. Cele mai comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin, interferon-alfa etc.
Trombocitopenia se asociaza clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpura, gingivoragii, epistaxis, pana la sangerari gastrointestinale, pulmonare si genitourinare. Sangerarile spontane sunt rare la >60×103Tr/μL (pot aparea sangerari posttraumatice, postoperatorii).
Valori critice
1. Trombocitoza >1.5×109/μL , precum si trombocitoza la pacienti varstnici si/sau cu boli cardiovasculare prezinta risc de tromboza, mai rar de hemoragie.
2. Trombocitopenia <20×103/μL se asociaza cu risc de sangerari spontane interne/externe (risc 1% de hemoragii intracraniene).
Interferente
1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, dupa efort fizic intens, traume.
2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei si in sarcina.
3. O falsa trombocitopenie poate fi indicata de analizorul automat si se datoreaza unei erori de numarare:

• formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de anticoagulantul EDTA – se datoreaza prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care sunt imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM si care induc aglutinarea in vitro a trombocitelor dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri antigenice la care se vor lega anticorpii); nu exista nici o asociere cunoscuta cu vreo boala/medicament; este cea mai frecventa cauza de falsa trombocitopenie. Frotiul de sange periferic evidentiaza agregatele trombocitare; pentru o numaratoare exacta a trombocitelor se recomanda recoltarea unei picaturi de sange din pulpa degetului si folosirea modulului capilar al analizorului.
• prezenta de trombocite gigante;
• satelitismul plachetar (adsorbtia trombocitelor pe suprafata neutrofilelor segmentate);
• prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independenta de EDTA.

4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fragmente nucleare si citoplasmatice limfocitare in leucemia limfoida cronica) poate determina niveluri fals crescute ale trombocitelor.
5. Interferente medicamentoase

VOLUMUL TROMBOCITAR MEDIU (VTM) – indica uniformitatea de marime a populatiei trombocitare. Este util in diagnosticul diferential al trombocitopeniei.
Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat dupa urmatoarea formula:

De asemenea, analizorul automat calculeaza largimea distributiei trombocitare (PDW) asemanator cu calcularea largimii distributiei eritrocitare.
Valori de referinta - VTM = 7.4-13 fL sau μm3.
PDW = 8-16.5 coeficient de variatie (CV) a volumului trombocitar.
Semnificatie clinica – VTM poate fi utilizat impreuna cu PDW pentru distingerea conditiilor asociate cu productie scazuta de trombocite de cele asociate cu distructie plachetara crescuta.
1. VTM crescut:
In general VTM variaza invers proportional cu numarul de trombocite, cu volume plachetare mai mari observate la pacientii trombocitopenici la care trombocitele sunt scazute datorita distructiei periferice si unui turn-over plachetar crescut (ca in purpura trombocitopenica idiopatica).
VTM este caracteristic crescut in hipertiroidism si in bolile mieloproliferative.
In trombocitopoieza ineficienta asociata cu hematopoieza megaloblastica din deficitul de vitamina B12 si/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal de mari.
VTM poate fi crescut dupa splenectomie; este crescut in pre-eclampsie, la fumatorii aterosclerotici (cresterea VTM la fumatori a fost propusa ca factor de risc pentru ateroscleroza).
Plachete mari sunt prezente in faza de recuperare dupa trombocitopenia indusa de alcool. Exista cateva forme de trombocitopenie ereditara caracterizate prin prezenta de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-Soulier si macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal dominanata (sindroamele Fechtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein).
In trombocitoza, VTM este de obicei crescut in bolile mieloproliferative (asociat cu morfologie anormala) si normal in trombocitozele reactive (infectii, tumori, boli inflamatorii etc.).
2. VTM scazut:
Numarul de trombocite si VTM sunt de obicei scazute in conditiile asociate cu alterarea productiei de trombocite: hipoplazia megakariocitara, anemia aplastica, chimioterapie, de asemenea in trombocitopenia septica. Odata cu ameliorarea tabloului clinic si refacerea dupa chimioterapie, VTM creste inaintea cresterii numarului de trombocite.
Pacientii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel marimea trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferentierea intre trombocitopenia cauzata de distructia imunologica a plachetelor fata de sindroamele cu splenomegalie.
Prezenta de fragmente trombocitare (de ex. in leucemie) se poate asocia cu VTM scazut.
Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich s trombocitopenia X-linkatase asociaza cu microcitoza trombocitara (VTM ~jumatate fata de valorile normale).
Exista dovezi ca VTM se coreleaza cu tendinta de sangerare la pacientii trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecventa sangerarilor; astfel VTM ar putea fi util in aprecierea oportunitatii administrarii de transfuzii de trombocite.
Interferente
Plachetele tind sa se mareasca in primele doua ore in EDTA, micsorandu-se din nou o data cu prelungirea stocarii probei, facand dificila standardizarea masuratorilor. De aceea interpretarea VTM si PDW trebuie facuta cu precautie16. VTM si PDW pot avea valori false daca numarul de Tr este <10000/µL4.

NUMARUL DE LEUCOCITE (NUMARUL DE CELULE ALBE)

Leucocitele se impart in doua grupe principale: granulocite si a-/non-granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorita prezentei in citoplasma de granulatii distincte si se identifica trei tipuri de granulocite in functie de afinitatile de colorare pe frotiul de sange colorat Wright: neutrofile, eozinofile si bazofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite si leucocite polimorfonucleare datorita nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite si monocite nu contin in general granulatii citoplasmatice distincte si au nucleul nonlobulat, fiind denumite si leucocite mononucleare.
Indicatii – evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor tisulare, intoxicatiilor, alergiilor, bolilor mieloproliferative si limfoproliferative acute si cronice, tumorilor maligne, depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice, imunosupresoare, antitiroidiene etc.).
Metoda de determinare– leucocitele sunt determinate de analizorul automat (dupa ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanta fluorescenta cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie in flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor.
Valori de referinta – la adult = 4000-10000/µL sau 4-10×109/L;
- la copii valori mai mari, diferite in functie de varsta.
Semnificatie clinica
1.Variatii fiziologice ale leucocitelor

• cresterea si dezvoltarea: la nou-nascuti si copii numarul de leucocite este crescut, cu scaderea treptata a valorilor, cu atingerea valorilor de la adult intre 18-21 ani;
• variatii rasiale: la negrii din Africa numarul de neutrofile si monocite este mai mic, iar numarul de eozinofile mai mare;
• fluctuatii diurne si de la o zi la alta: influentate de lumina; de asemenea activitatea obisnuita determina valori mai mari ale leucocitelor dupa-amiaza, dar care tind sa ramana in limite normale;
• variatii climatice si sezoniere: caldura si radiatiile solare intense ar determina leucocitoza, iar rezidenta prelungita in Antarctica determina leucopenie; lumina artificiala si ultravioleta determina limfocitoza;
• anoxia acuta determina neutrofilie;
• in primele zile de rezidenta la altitudine crescuta apare leucocitoza asociata cu limfopenie si eozinopenie, urmate de limfocitoza si eozinofilie usoare;
• exercitiile fizice intense determina leucocitoza marcata, de obicei pe seama neutrofilelor segmentate (se datoreaza trecerii neutrofilelor marginate in circulatie), dar poate fi prezenta si limfocitoza; normalizarea survine in mai putin de o ora; gradul leucocitozei se coreleaza cu intensitatea efortului fizic si nu cu durata sa;
• crizele convulsive determina cresterea numarului de leucocite;
• injectiile cu epinefrina determina leucocitoza, in special neutrofilie;
• atacurile de tahicardie paroxistica pot determina leucocitoza;
• durerea, greata, varsaturile, anxietatea pot determina leucocitoza in absenta infectiei, prin redistribuirea celulelor marginate spre circulatie;
• anestezia cu eter determina leucocitoza, iar narcoza cu compusi barbiturici de obicei scade numarul de leucocite;
• in perioada ovulatorie poate aparea leucocitoza usoara si eozinopenie;
• in sarcina apare leucocitoza usoara, iar neutrofilia se accentueaza odata cu apropierea termenului; de asemenea, in timpul travaliului apare neutrofilie uneori pronuntata, cu normalizarea valorilor dupa 4-5 zile si asociata cu eozinopenie.

Majoritatea variatiilor fiziologice se explica prin stimularea cortexului adrenal. Administrarea de cortizon si hidrocortizon se asociaza cu neutrofilie (datorata probabil scaderii efluxului din sange si cresterii eliberarii medulare), urmata de eozinopenie si limfopenie18.
2.Leucocitoza:L >10000/µL sau >10×109/L - se datoreaza de obicei unei cresteri a numarului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determina cresterea numarului absolut de leucocite. O crestere proportionala a tuturor tipurilor de leucocite se datoreaza hemoconcentratiei.
Infectiilereprezinta cauza majora de leucocitoza. O infectie acuta tipica se caracterizeaza printr-o faza de atac neutrofilica, o faza reactiva monocitica si o faza de recuperare limfocitico-eozinofilica. In infectiile cronice poate persista oricare din aceste trei faze. Infectiile virale si unele infectii bacteriene (febra tifoida) nu urmeaza in mod normal acest curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea infectiei, varsta si rezistenta pacientului, precum si de rezerva medulara.
3.Leucopenie:<4000/µL sau <4×109/L (valorile cuprinse intre 2500-4000/µL sunt considerate borderline, in timp ce valorile <2500/µL sunt cert anormale) se poate datora urmatoarelor cauze: infectii virale, unele infectii bacteriene, infectii bacteriene severe; hipersplenism; depresie medulara produsa de intoxicatie cu metale grele, benzen, radiatii ionizante, medicamente: chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice, anticonvulsivante, antitiroidiene, arsenic, diuretice, analgezice si antiinflamatorii; boli medulare primitive: leucemie (aleucemica), anemie megaloblastica, sindroame mielodisplazice, anemie aplastica, boli congenitale (anemia Fanconi, discheratoza congenitala);boli medulare secundare: granuloame, metastaze.
Interferente
1. Numar fals crescut de leucocite: prezenta de eritrocite rezistente la liza (la nou-nascuti, reticulocitoza), prezenta de eritroblasti circulanti in numar mare, rombocitele gigante (pot fi numarate ca leucocite), prezenta de crioglobuline(la temperatura camerei se formeaza cristale proteice care sunt numarate ca leucocite; dispar dupa incalzirea probei la 37°C),paraproteinemia, prezenta de aglutinine la rece.
2. Numar fals scazut de leucocite: prezenta de leucocite alterate (chimioterapie, sepsis) – nu sunt incluse in numaratoare.
Valori critice – numar de leucocite <500/µL, respectiv >30000/µL6